一、概述

　　无精症是男性不育的重要病因之一，指连续3次精液离心检查均未发现精子的病症。临床上将无精症分为两大类：梗阻性无精症（OA）——睾丸生精功能正常但输精管道阻塞，精子无法排出体外；非梗阻性无精症（NOA）——睾丸本身生精功能障碍，无法产生或仅能产生极少量精子。

　　随着辅助生殖技术的发展，手术取精联合卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）已成为无精症患者实现生育的核心方案。在泰国辅助生殖领域，PESA（经皮附睾精子抽吸术）与TESE（睾丸精子提取术）是应用最广泛的两种手术取精技术，泰国NIC等专业生殖中心已形成成熟的诊疗路径。本文将系统介绍两种术式的操作流程、临床成功率及相关循证医学证据。

　　二、PESA 与 TESE 的技术定义与适应症

　　2.1 PESA：经皮附睾精子抽吸术

　　PESA（Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration）是通过细针经阴囊皮肤穿刺附睾，抽取附睾液以获取成熟精子的微创技术。附睾是连接睾丸与输精管的管道系统，也是精子成熟与储存的场所。

　　主要适应症：

　　输精管梗阻或缺如（如先天性双侧输精管缺如CBAVD）

　　既往输精管结扎术后不愿复通者

　　射精功能障碍无法通过其他方式取精

　　梗阻性无精症患者

　　2.2 TESE：睾丸精子提取术

　　TESE（Testicular Sperm Extraction）是通过切开阴囊皮肤与睾丸白膜，直接取睾丸生精组织进行精子查找的技术。当PESA无法获取可用精子时，TESE通常作为后续方案。临床还包括显微外科TESE（micro-TESE），借助手术显微镜定位生精活跃区域，进一步提高取精成功率。

　　主要适应症：

　　非梗阻性无精症（睾丸生精功能低下）

　　PESA手术未能获取足够数量活动精子

　　附睾发育不良或纤维化严重

　　部分严重生精障碍患者

　　三、手术操作流程详解

　　3.1 术前准备

　　根据泰国NIC生殖中心的临床规范，手术前需完成以下准备工作：

　　血液检查：包括血常规、凝血功能、传染病筛查（HIV、乙肝、丙肝等），确保手术安全

　　术前禁食禁水6-8小时：若采用镇静麻醉需严格遵守

　　阴囊区域清洁备皮：降低术后感染风险

　　术前评估：医生通过体格检查、性激素水平、阴囊超声等综合判断最佳取精方案

　　3.2 PESA 手术步骤

　　PESA属于经皮穿刺操作，无需开刀切口，具体流程如下：

　　麻醉实施：采用局部麻醉阻滞精索神经，术区皮肤消毒铺巾

　　固定附睾：医生用手指固定一侧附睾，使阴囊皮肤绷紧

　　穿刺抽吸：使用26G细针连接注射器，经皮肤直接刺入附睾管腔，通过负压缓慢抽吸附睾液

　　多点尝试：若首次抽吸未找到活动精子，可更换附睾不同部位（从尾部向头部方向）重复穿刺

　　实验室镜检：抽取的附睾液立即送至胚胎实验室，由胚胎学家在显微镜下查找并评估精子质量

　　止血包扎：穿刺点压迫止血后用无菌敷料覆盖

　　手术全程约10-20分钟，患者术后休息1小时即可离院。

　　3.3 TESE 手术步骤

　　TESE需做微小切口进入睾丸组织，操作相对复杂：

　　麻醉与消毒：局部麻醉或联合静脉镇静，常规消毒铺巾

　　皮肤切口：在阴囊皮肤做1-2毫米微小切口，逐层分离至睾丸白膜

　　切开白膜：切开睾丸白膜，暴露内部生精小管组织

　　取组织样本：切取少量睾丸实质组织，立即送实验室研磨处理

　　镜下找精：胚胎实验室将组织切碎、研磨后，在高倍显微镜下搜寻活动精子

　　止血缝合：确认无活动性出血后，逐层缝合白膜与皮肤

　　若为micro-TESE，则在手术显微镜放大下寻找管径较粗、色泽饱满的生精小管（提示生精活跃），针对性取材，可减少对正常睾丸组织的损伤。

　　3.4 术后注意事项

　　参考泰国NIC临床指南，术后护理要点包括：

　　保持伤口干燥清洁，避免盆浴、游泳直至完全愈合

　　按医嘱服用止痛药与抗生素，预防感染、减轻肿胀

　　术后2周内避免剧烈运动与重体力劳动

　　伤口愈合前禁止性生活

　　术后阴囊肿胀属正常现象，通常1-2周逐渐消退

　　四、成功率数据与循证依据

　　4.1 精子获取成功率（SRR）

　　取精成功率因无精症类型差异显著：

　　梗阻性无精症（OA）：

　　PESA取精成功率接近100%，因睾丸生精功能正常，仅输出管道梗阻

　　是梗阻性患者的首选方案，创伤小且成功率稳定

　　非梗阻性无精症（NOA）：

　　常规TESE取精成功率约30%-50%

　　micro-TESE取精成功率约40%-60%，显著优于传统TESE

　　不同病因亚组差异明显：腮腺炎后睾丸炎约90%、隐睾病史约69%、AZFc区缺失约56.5%、特发性NOA约27.6%

　　4.2 结合ICSI后的临床结局

　　获取精子后，通常与ICSI技术结合完成受精。多项大样本研究数据显示：

　　受精率：约65%-75%，与常规精液ICSI无显著差异

　　临床妊娠率：单周期约45%-67%，具体取决于女方年龄、胚胎质量等因素

　　冻融睾丸精子与新鲜睾丸精子在受精率、优质胚胎率、临床妊娠率方面无统计学差异，支持取精后冷冻保存、择期ICSI的策略

　　4.3 影响成功率的关键因素

　　无精症病因：梗阻性显著优于非梗阻性；NOA中隐睾、睾丸炎后患者预后优于特发性

　　术式选择：micro-TESE的取精率高于常规TESE，但需配备显微外科设备与经验

　　女方年龄与卵巢储备：是最终妊娠结局的核心影响因素

　　实验室技术水平：精子处理、ICSI操作、胚胎培养体系直接影响结局

　　NIC配备独立胚胎实验室与MACS精子分选、NGS遗传学检测等配套技术，可对获取的少量精子进行优化处理，进一步提升最终妊娠率。

　　五、手术安全性与风险

　　PESA与TESE总体安全性良好，严重并发症发生率低。

　　常见轻微反应：

　　术后阴囊轻度胀痛、瘀斑，数日内自行缓解

　　穿刺点或切口少量渗血

　　潜在并发症（发生率<2%）：

　　阴囊血肿

　　伤口感染

　　短期睾丸不适

　　泰国NIC中心数据显示并发症发生率低于2%，且均可通过对症处理完全恢复，无远期严重后遗症。此外，大量临床研究证实，通过手术取精联合ICSI出生的子代，出生缺陷率与自然受孕人群无统计学差异。

　　六、赴泰行手术取精的优势

　　技术成熟全面：泰国多数高端生殖中心可开展PESA、常规TESE及micro-TESE全系列术式，配套ICSI、胚胎培养、PGT等技术完善

　　医生经验丰富：泰国生殖专科医师年均手术量大，对复杂病例处理经验充足

　　诊疗效率高：术前检查、手术取精、ICSI受精可在同一周期内有序衔接

　　服务流程完善：针对国际患者提供预约、翻译、术后随访全链条支持

　　七、总结

　　PESA与TESE是无精症患者获取自身精子的核心外科手段，两者在适应症、创伤程度、成功率上各有侧重。PESA微创、快捷，是梗阻性无精症的首选；TESE（尤其micro-TESE）则为非梗阻性患者提供了生育可能。

　　对于计划赴泰做试管的无精症家庭，建议先完善男方内分泌、染色体、Y染色体微缺失等检查，由专业生殖医师评估分型后选择最优取精方案，并结合女方卵巢储备情况制定整体助孕策略，以最大化生育成功率。

　　参考资料：

　　泰国NIC生殖中心官网. 手术取精(PESA/TESE)诊疗指南. www.nicivf.com

　　British Association of Urological Surgeons (BAUS). Surgical Sperm Retrieval Patient Information

　　Esteves SC, et al. An update on sperm retrieval techniques for azoospermic males. Int Braz J Urol. 2013

　　Ramasamy R, et al. Microdissection testicular sperm extraction: an update. Asian J Androl. 2013

　　Li H, et al. Successful Sperm Retrieval and Clinical Pregnancies Following Micro-TESE and ICSI. J Clin Med. 2024